Introduction et Problématique : Introduction et Problématique

La tuberculose, maladie ancienne connue depuis la haute antiquité, conserve encore de nos jours toute son actualité. Fidèle et douloureuse compagne de l’homme, elle s’est adaptée à toutes les mesures de lutte qui ont été mises en œuvre contre elle depuis plus de cinquante ans, et se pose en véritable défi pour l’humanité. Des fouilles archéologiques ont permis de découvrir des momies égyptiennes portant la trace de la maladie. En Grèce, Hippocrate et Galien ont observé et décrit la maladie. En Amérique du Nord elle est mentionnée dès 1633 dans les récits des Jésuites. Cependant, il faut attendre 1882 pour que le bacille soit isolé par Robert Koch. Le bacille dénommé mycobactérium tuberculosis est l’agent de la tuberculose humaine. La contamination est interhumaine, favorisée par les gouttelettes émises lors de la toux d’un malade portant des lésions pulmonaires généralement excavées. La maladie peut atteindre tous les organes, et le diagnostic se fait quasi exclusivement par l’examen bactériologique des crachats, la radiographie des poumons n’étant utilisée que dans l’intention d’apprécier l’étendue des lésions pulmonaires.

• « Avec 30 millions de cas dans le monde et plus de 2 millions de décès, la tuberculose reste une maladie sociale douloureuse et préoccupante, notamment dans le Tiers Monde. En effet, comme s’il fallait ajouter de l’inégalité à la douleur, 22 pays totalisent à eux seuls 80% des cas mondiaux. L’accroissement de la pauvreté, le développement du VIH/SIDA, l’émergence de souches multi résistantes aux antibiotiques contribuent largement à aggraver l’impact de cette maladie considérée par l’OMS comme une urgence sanitaire planétaire. (OMS 2006 : 1). Par ailleurs, les projections, pour les années 2015-2020, ne sont pas des plus optimistes : un milliard de personnes seront infectées, 200 millions développeront la maladie, et 35 millions mourront (OMS, 2006 : 2) ».

Une autre source (Jacques Chrétien1995 : 7) rapporte que

• « la tuberculose infecte près de 2 milliards d’habitants et en tue plus de 3 millions chaque année, sur le total de 20 millions qui développent une maladie plus ou moins sévère et dont la moitié propage l’épidémie. Ses victimes sont partout dans le monde…Elle frappe n’importe qui, n’importe où, n’importe quand, mais s’acharne cependant davantage encore sur les plus défavorisés des nations et des sociétés.
  L’Afrique sud-saharienne avec deux millions de cas annuels, enregistre plus d’un quart de tous les cas déclarés à l’échelle mondiale et l’épidémie continue de progresser en dépit de la mise en œuvre par de nombreux pays, de stratégies de lutte efficaces.
  Le développement de l’épidémie du VIH/SIDA constitue une autre préoccupation pour la plupart des pays en développement en particulier pour l’Afrique sud-saharienne qui compte 10% de la population mondiale, mais abrite plus de 60% des personnes porteuses du VIH dans le monde. Entre 2,8 et 3,9 millions de nouveaux cas d’infection au HIV ont été enregistrés dans la région en 2005, alors que 2,4 millions de personnes adultes et enfants sont morts de sida » (OMS, 2006 : 1)

Pour compléter la description de ce sombre paysage en Afrique, environ 35% des personnes atteintes de tuberculose sont porteuses du VIH, alors que ce taux s’élève à 8% à l’échelle mondiale. En 2003, environ 80% des personnes atteintes à la fois par la tuberculose et le VIH qui sont mortes provenaient de l’Afrique (Aide mémoire sur le sommet de l’Union Africaine, Mai 2006 à Abuja Nigeria).

Comme pour aggraver une situation déjà fragile, des problèmes d’observance du traitement, par les malades, se posent aussi largement dans la plupart des pays en développement mettant gravement en péril, les investissements et les acquis de ces dernières années. Au Sénégal, le taux d’abandon du traitement était de 25% en 2001 pour la moyenne nationale, pouvant atteindre 39% dans certaines régions (Diourbel). En Côte d’Ivoire pour la même année il a été enregistré 15% de perdus de vue (soit 1360 malades) et 2% d’échecs (soit 214 malades). (L. Vidal et all. 2005 : 56, 60).

• « Habitués à l’apparente objectivité des chiffres épidémiologiques, nous oublions souvent, ce qu’ils dissimulent comme conduites sanitaires banales et quotidiennes ou ce que ces données recouvrent comme gestes originaires, difficultés et douleurs ». (Y. Jaffré, 2003 : 485).

En Guinée, si l’échelle de grandeur est différente par rapport à l’Afrique et au monde, les tendances restent sensiblement les mêmes. Durant la période 1990 à 2003, 60.612 cas de tuberculose toutes formes dont 40.507nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive hautement contagieuse ont été diagnostiqués et traités. Au cours de ces13 années, la tendance affiche une augmentation progressive du nombre des cas de tuberculose notifiés. Ceci pourrait être expliqué par une meilleure application de la stratégie DOTS et l’impact de l’infection à VIH. (Rapport PNLAT, Guinée 2005).

Rappelons que le taux de séroprévalence de l’infection à VIH chez les tuberculeux a connu une progression inquiétante allant de 6% en 1992 à près de 17% en 2001.

En 2004, sur 4.903 nouveaux cas de tuberculose diagnostiqués et mis au traitement 4.246 ont été évalués, ce qui a donné les résultats suivants : 61% de guéris, 10% de traitements terminés 9% de décès. L’échec a été noté chez 1% (soit 27 malades), 10% sont défaillants (soit 415 malades), et 9% ont été transférés. Au total ce sont 442 malades dont le traitement a soit échoué, ou ont disparus pour se confondre dans la population avant d’arriver au terme de leur traitement. La conséquence majeure de cette situation est la sélection et le développement de souches bactériennes multi résistantes aux antibiotiques, qui vont poser dans un proche avenir de sérieux problèmes de santé publique. Même si la multi drogue- résistance ne constitue pas pour le moment une menace sérieuse pour la Guinée. En effet l’enquête réalisée en 1998, la situe à 0,5%.Toutefois, la coordination du Programme de lutte contre la tuberculose est consciente de cette situation et essaie d’y remédier par le renforcement de la supervision et la bonne application des directives techniques.

Face à ces disparités entre les différentes régions du monde vis-à-vis du fléau de la tuberculose, (Arachu Castro et Paul Farmer, 2003) affirment

• « En ce début du XXIe siècle, nous sommes confrontés à un double défi : expliquer la distribution inégale de la tuberculose et comprendre pourquoi les traitements donnent de mauvais résultats alors qu’il existe des médicaments efficaces contre la maladie depuis des dizaines d’années. Entre 1943, date de découverte de la Streptomycine, et la fin des années 1970, plus d’une douzaine de médicaments à l’efficacité prouvée ont été mis au point. Mais ’ depuis les années 1970, l’industrie pharmaceu-tique n’a pas mis au point une seule molécule antituberculeuse nouvelle ’, bien que certains chercheurs aient découvert par hasard des antibiotiques actifs contre le M. tuberculosis (Cole et Telenti 1995 : 701 et suivantes). Les nouvelles méthodes diagnostiques donnent des résultats tout aussi impressionnants. Les chercheurs tentent aujourd’hui de mettre au point des outils permettant d’identifier une souche de tuberculose multirésistante en moins de vingt-quatre heures. Nous disposons aujourd’hui du savoir scientifique nécessaire pour lutter contre la tuberculose mais, en vérité, cela n’inclut pas l’immense majorité des personnes malades, comme nous venons de le voir. »

Si une thérapie efficace existe depuis des dizaines d’années, pourquoi la tuberculose demeure t- elle la maladie infectieuse la plus mortelle au monde ? Pourquoi les malades ne suivent pas leur traitement jusqu’à la fin du traitement, et s’assurer ainsi de la guérison ? Il ne manque pas d’avis sur ce sujet. Dans un article rédigé en 1993, trois pneumologues affirmaient que « ce qui entrave le plus le traitement et le contrôle de la tuberculose c’est la non observance de la thérapie par le patient » (Menzies, Rocher et Vissandjee, 1993 : 36). Ce qui amène à poser une autre question qui consiste à savoir pourquoi cette non observance, est aussi répandue dans la plupart des pays où la tuberculose reste encore un véritable problème de santé publique ?

Arachus Castro et Paul Farmer (2003) pensent que

• « les variables économiques seraient à la base de la non observance du traitement de la tuberculose tout au moins en Haïti, et bien souvent, la notion de non observance sert selon les auteurs d’explication facile à l’échec d’un programme de santé publique. En d’autres termes, la responsabilité du malade ne devrait être invoquée, qu’après avoir exclu d’autres causes déterminantes : programmes mal conçus et manque d’accès aux soins ».

Même si les variables économiques jouent pour une large part dans la non observance des traitements, d’autres variables, sociologiques ou culturelles pourraient y contribuer de manière importante. On peut y mettre aussi toutes les insuffisances liées aux systèmes sanitaires.

• « Dans cette logique, et d’une manière générale depuis une trentaine d’années, les réformes se sont succédées, les propositions se sont multipliées en vue d’améliorer les systèmes de santé : et, pourtant, une grande insatisfaction persiste, tant du point de vue des populations que des intervenants. Le sentiment est désormais largement partagé qu’une grande partie des problèmes vient de l’offre publique de santé. Alors que, pendant longtemps, on imputait les mauvais résultats sanitaires aux comportements des populations (ignorance et manque d’éducation, représentations populaires erronées voire dangereuses, recours aux thérapeutiques « traditionnelles » et aux guérisseurs, etc.), on s’est aperçu que, en fait, si de telles causes jouent pour une part, la mauvaise qualité des soins dispensés dans les structures publiques étaient pour beaucoup dans la situation catastrophique des formations sanitaires » (Y. Jaffré et J.-P Olivier de Sardan,2003 : 10).

Ces considérations sont aussi valables au domaine de la lutte contre la tuberculose, dont les résultats obtenus sont largement inférieurs par rapport aux ressources investies durant ces dernières décennies.

Face à la diversité des causes de la mauvaise prise en charge des malades dans la plupart des pays pauvres, Bruno Dujardin (2003) préconise « d’adapter les politiques de santé aux besoins des professionnels et aux attentes des patients par la création d’un réel espace de dialogue entre les différents acteurs des systèmes de santé »…Plus spécifiquement dans le domaine de la lutte contre la tuberculose, ce dialogue représente sans doute la seule possibilité de trouver un terrain d’entente suffisamment stable pour construire une relation durable entre soignant et soignés.

L’objectif de ce travail est donc d’identifier à partir d’un éclairage socio-anthropologique, les divers problèmes qui se posent, à la prise en charge de la tuberculose à Conakry. De manière plus spécifique, il s’agit de cerner au plus près le point de vue de la population, des malades et des personnels de santé, afin de disposer d’un outil opérationnel permettant de formuler ultérieurement des recommandations, pour améliorer le fonctionnement du système de prise en charge des malades.

Le texte complet de ce mémoire peut être téléchargé en cliquant ici