Résumé : Le ratio de mortalité maternelle est l’indicateur de santé pour lequel la disparité entre pays industrialisés et pays en voie de développement est la plus grande. Les causes médicales sont mieux connues depuis une décennie mais les autres déterminants doivent être recherchés pour développer les stratégies les plus pertinentes. Les déterminants socio-économiques jouent un rôle important mais les dysfonctionnements des services de santé maternelle sont responsables directement de la majorité des décès. L’insuffisance de personnel qualifié, la mauvaise gestion de ceux qui le sont, la mauvaise allocation des rares ressources, les mauvaises relations entre personnels de santé et femmes enceintes et les pénuries de matériel, de médicaments et de sang sont responsables d’une mauvaise qualité des soins maternels. La mise en œuvre de mesures simples et peu coûteuses mais efficaces préconisées dans le cadre de l’Initiative pour une Maternité sans Risque permettrait de réduire considérablement les décès maternels et néonatals ainsi que les handicaps. Ceci nécessite une mobilisation des pouvoirs publics des pays concernés. Celle-ci n’a toujours pas eu lieu en Afrique de l’Ouest malgré le plaidoyer des organismes internationaux.

Introduction

En Afrique de l’Ouest, les ratios de mortalité maternelle sont estimés à 1 020/100 000 naissantes vivantes, alors qu’ils sont de 17/100 000 en Europe occidentale [93]. Ils y sont, en cette fin du XXe siècle, du même ordre de grandeur que ce qu’ils étaient en Europe au XVIIIe siècle [54,97]. Les taux observés dans les grandes villes d’Afrique de l’Ouest (environ 350/100 000) sont identiques à ceux de l’Europe ou des USA dans les années 1930 [54, 75]. C’est à partir de cette période que la mortalité maternelle a commencé à diminuer d’une manière importante dans les pays industrialisés grâce aux progrès médicaux (césarienne segmentaire, antibiothérapie, anti-hypertenseurs, transfusion sanguine) [1, 97, 125]. En Afrique subsaharienne, les ratios de mortalité maternelle ne semblent pas avoir diminué, sauf, peut-être, dans les métropoles.

Ce n’est que très récemment que la mesure de la fréquence de la mortalité maternelle a fait l’objet d’enquêtes rigoureuses. Faute de données antérieures fiables, il est difficile d’en suivre l’évolution. Mais les taux observés indiquent une situation catastrophique, y compris en milieu urbain, malgré la forte concentration de personnels médicaux et para-médicaux et de moyens. Les études épidémiologiques ont permis de mieux connaître les causes médicales des décès maternels [102]. Dans le même temps, de gros progrès ont été réalisés dans les pays industrialisés dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques des complications maternelles et néonatales, grâce notamment à l’apport de l’épidémiologie d’évaluation [17]. Ces progrès dans la connaissance des causes médicales doivent permettre d’élaborer des programmes d’action. Mais les causes non médicales de cette situation doivent être recherchées pour mettre au point les stratégies les plus pertinentes. La mortalité maternelle est un problème de santé publique extrêmement complexe.

En effet, la grossesse n’est pas une maladie; ses déterminants sont multifactoriels et relèvent de disciplines très diverses (obstétrique, épidémiologie, santé publique, démographie, sciences sociales) ; les actions à entreprendre relèvent donc, elles aussi, d’approches très variées (Figure 1). Nous tentons ici de présenter une analyse de situation et de proposer des perspectives.